BAKGRUND/ORSAKER

Chlamydia pneumoniae (TWAR) kan orsaka såväl akuta som kroniska luftvägsinfektioner.

Klamydier är små gramnegativa strikt intracellulära bakterier, som är beroende av värdcellen för sin metabolism. De har en tillväxtcykel bestående av infektiösa "elementary bodies" och reproduktiva "reticulate bodies". Endast de senare påverkas av antibiotikabehandling.

Släktet Chlamydiae är känt för att ge upphov till tysta kroniska infektioner som kan leda till fibros och skrumpning av celler.

Värdcellens immunförsvar tycks vid upprepade eller persisterande infektioner vara bidragande till problematiken.

C. pneumoniae har en ciliostatisk effekt på luftvägsepitelet, vilket kan ha betydelse för patogenes och symtom.

Smittspridning sker huvudsakligen inom familjen genom dropp- eller kontaktsmitta.
Inkubationstiden uppskattas till c.a. tre veckor.

C. pneumoniae-infektioner förekommer endemiskt, men med regionala prevalensskillnader. Epidemiska utbrott som vanligen varar ett halvt år ses cirka vart fjärde till vart sjätte år. Den senaste registerade prevalensökningen inträffade år 2003. Därefter har endast sporadiska laboratorieverifierade C. pneumoniae-infektioner rapporterats. Ett trendbrott kan vara på gång. Under det första kvartalet 2011 har ett ökat antal prov (PCR, serologi) indikerande aktuell C.pneumoniae-infektion analyserats vid mikrobiologiska laboratorier i södra och mellersta Sverige.

Flertalet individer blir infekterade redan som barn, men många får senare i livet ånyo C. pneumoniae-infektioner eftersom antikroppar efter akut infektion försvinner inom några år.

SYMTOM/KLINISK BILD

Akuta infektioner

Den kliniska bilden vid C. pneumoniae-infektion varierar från asymtomatisk till infektion som kräver sjukhusvård.

Den vanliga C. pneumoniae-infektionen är ofta långdragen, utan alarmerande symtom och ger sällan utslag i infektionsparametrar som CRP, SR eller LPK.

Organismen uppträder ofta som en co-patogen och har bl.a. påvisats tillsammans med andra luftvägspatogener i öronsekret vid akut mediaotit.

C. pneumoniae kan ge upphov till besvär från alla nivåer i luftvägarna.

Oftast insjuknar den drabbade med snuva, halsont, heshet och senare hosta, vilket gör att infektionen kan uppfattas som bifasisk.
Hostan (som inte är produktiv) varar ofta i flera veckor, ibland i flera månader.

Halsont och hosta är de vanligaste symtomen, men sinuitbesvär anses också vanliga.

Inga luftvägssymtom kan specifikt knytas till C. pneumoniae-infektion.

En uttalad trötthet förefaller vanligare än vid luftvägsinfektion orsakad av andra agens.

C. pneumoniae ger hos barn oftast upphov till övre luftvägsinfektioner, medan vuxna vanligtvis får nedre luftvägsinfektioner.

Av nedre luftvägsinfektioner hos vuxna uppges C. pneumoniae vara etiologiskt agens till c.a. 5 % av alla akuta bronkiter och 10 % av alla samhällsförvärvade pneumonier.

Under epidemiska förhållanden har frekvenser på 20-40 % rapporterats för akut bronkit respektive pneumoni.

Kroniska infektioner

C. pneumoniae associeras med kronisk rinit, kronisk faryngit och persisterande otosalpingit.

Det vanligaste symtomet är slemansamling bakom näsan och i svalget, ofta förenad med klumpkänsla i halsen och nästäppa. C. pneumoniae har bl.a. påvisats hos barn med kronisk nästäppa och kroniska svalgbesvär i form av harklingar.

Ett samband mellan C. pneumoniae och astma har påvisats. Sambandet gäller framför allt icke-allergisk astma som debuterat i vuxen ålder.

C. pneumoniae har också påvisats vid exacerbation av kronisk bronkit och patienter med KOL har ofta höga specifika antikroppstitrar mot organismen.

UTREDNING/PROVTAGNING

Diagnosen C. pneumoniae-infektion baseras på påvisande av organismen och/eller ett specifikt immunsvar.

Organismen kan lättast påvisas från svalgslemhinnan. Istället för odling (som är svår) används PCR-teknik för detektion av bakterien.

Eftersom C. pneumoniae är en intracellulär organism är det viktigt att svalgslemhinnan skrapas med en pinne så att provet innehåller cellmaterial. Lämpligast används en stel provtagningspinne för klamydiaprovtagning och transportmedium för klamydia.

För serologisk diagnostik används MIF (mikroimmunofluorescens) eller EIA-test för påvisande av specifika C. pneumoniae-antikroppar av IgG-, IgM- och IgA-typ.

Antikroppssvaret kommer sent, varför det bör gå 4-6 veckor mellan akut- och konvalescentprov.

Diagnostiska kriterier för akut infektion är en fyrfaldig titerstegring eller förekomst av specifika IgM-antikroppar.
Höga (> 1/2048) IgG-titrar kan (speciellt om de påträffas hos ett barn) tala för aktuell C. pneumoniae-infektion.

Det finns inga fastställda kriterier för kronisk C. pneumoniae-infektion, men upprepade positiva PCR-test eller förekomst av kortlivade IgA-antikroppar (MIF) i titer > 1/256 i upprepade prov med minst 3 månaders intervall har visat sig vara ett användbart kriterium.

BEHANDLING

Flertalet akuta C. pneumoniae-infektioner behöver inte behandlas.

Bland patienter med luftvägsinfektioner som inte blir bra inom förväntad tid, döljs med stor sannolikhet en del med C. pneumoniae-infektion.
Det kan efter fastställd etiologisk diagnos vara av värde, om uttalade symtom kvarstår, att behandla med antibiotika för att förhindra ett långdraget sjukdomsförlopp.

Vid behandling av C. pneumoniae-infektioner är makrolider att föredra.
Vid akuta infektioner rekommenderas till barn erytromycin (Ery-Max eller Abboticin, doseras efter vikt: 4-35 kg 40 mg/kg kroppsvikt och dygn uppdelat i två doser p.o., > 35 kg 1 gx2 p.o.) eller klaritromycin (Klacid, från 6 månaders ålder 15 mg/kg kroppsvikt och dygn uppdelat i två doser p.o.,
> 35-40 kg 250 mgx2 p.o.) i 10 dagar.
Vuxna får mindre biverkningar av de nya makroliderna, klaritromycin (Klacid, 250 mg x 2), roxitromycin (Surlid, 150 mg x 2) och azitromycin (Azitromax, 250 mg; första dagen 500 mg, dag 2-5 250 mg, dag 6-12 250 mg var annan dag). Doxycyklin (Doxyferm, 100 mg x 2) kan också användas till vuxna. Behandlingstiden för vuxna bör vara 14 dagar.

Behandling av persisterande eller kronisk C. pneumoniae-infektion (> 1 års duration) är sällan framgångsrik.
Trots långa behandlingsperioder om cirka 6 veckor är recidiv efter 2-6 månader vanligt.

Azitromycin (Azitromax), som huvudsakligen ansamlas intracellulärt och har en lång halveringstid, har använts i svenska studier på kronisk faryngit och kronisk rinit i doseringen: Dag 1: 500 mg, dag 2-5: 250 mg, dag 6-29: 250 mg varannan dag (totalt Azitromax 18 tabletter).

ICD-10

Klamydiapneumoni J16.0

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J16 Pneumoni orsakad av andra infektiösa organismer som ej klassificeras annorstädes

Referenser

Allegra L, Blasi F, eds. Chlamydia pneumoniae - The Lung and the heart. Milano: Springer-Verlag 1999.
Hahn DL. Chlamydia pneumoniae, asthma, and COPD: what is the evidence? Ann Allergy Asthma Immunol 1999;83:271-88, 291-2.

Falck G, Gnarpe J, Hansson LO, Swärdsudd K, Gnarpe H. Comparison of individuals with and without specific IgA antibodies to Chlamydia pneumoniae - Respiratory morbidity and the metabolic syndrome. CHEST 2002;122:1587-93.

Brandén E, Koyi H, Gnarpe J, Gnarpe H, Tornling G. Intermittent azithromycin treatment for respiratory symptoms in patients with chronic Chlamydia penumoniae infection. Scand J Infect Dis 2004;36:811-6.